Síndrome de Dravet: los desafíos de un tipo de epilepsia desconocido y altamente resistente a los tratamientos
23 de junio, Día Internacional de la enfermedad
Es una patología poco frecuente, cuya incidencia se estima en un caso cada 16 mil nacimientos. Aparece en los primeros dos años de vida y provoca crisis prolongadas. Los pacientes y sus familias suelen sufrir obstáculos para acceder a las terapias adecuadas y para la integración social. Los beneficios del uso del cannabidiol para reducir las convulsiones.
En la Argentina cerca de 60 mil personas padecen algún tipo de epilepsia refractaria; es decir, aquellas que no responden a los tratamientos tradicionales y requieren esquemas terapéuticos más complejos. Esto representa un gran desafío tanto para el sistema de salud, que necesita estar preparado para asistirlas, como también para la sociedad, que en muchos casos termina por excluir a estos pacientes por prejuicio o desconocimiento.
El Síndrome de Dravet es una de estas patologías. “También conocida como Epilepsia Mioclónica Severa de la Infancia, es una forma de epilepsia de difícil control que tiene una incidencia estimada de 1 cada 16.000 nacimientos a nivel mundial. En nuestro país lamentablemente no tenemos la cifra exacta ya que faltan estudios epidemiológicos de campo”, explica el neurólogo Walter H. Silva (MN 82863), jefe del Servicio de Epilepsia y Unidad de Videoelectroencefalograma (VEEG) del Fleni.
El experto detalla que esta encefalopatía tiene un origen genético y está encuadrada dentro de la familia de las canalopatías, ya que se produce por laalteración del funcionamiento de los canales de sodio de las neuronas cerebrales que tienen la función de inhibir la actividad de la corteza cerebral. Cerca del 80% de los pacientes afectados presenta una mutación en el gen SCN1A1 que codifica proteínas de estos canales.
Habitualmente esta enfermedad aparece entre los 4 y 12 meses de vida y se caracteriza por crisis epilépticas de duración prolongada, que pueden estar acompañadas o no por fiebre. En edades más avanzadas, luego de los dos años, es frecuente la aparición de otro tipo de crisis, como las mioclonías (sacudidas breves menores de un segundo de brazos y piernas), ausencias atípicas (desconexión breve de la conciencia) y crisis focales con alteración de conciencia y desconexión.
“Se empiezan además a observar síntomas de retraso en el desarrollo cognitivo y psicomotor. En muchos casos se observan ataxia (marcha inestable e incoordinada), trastornos conductuales, incluidos los trastornos del espectro autista, problemas alimenticios como selectividad con los alimentos, falta de apetito y trastornos del sueño como insomnio. El retraso del habla y del lenguaje suele ser una de las funciones más afectadas”, detalla el experto.
Los obstáculos cotidianos
Al ser una patología poco frecuente, hay mucho desconocimiento de parte de varios actores de la sociedad, incluso de los familiares que se sorprenden al recibir el diagnóstico del niño. “A esto se suma la poca disponibilidad y acceso a medicamentos de primera generación, que son los más eficientes. El Síndrome de Dravet está incluido en las listas de enfermedades raras en nuestros países y eso permite realizar un avance lento en el aborde social de la enfermedad”, explica Miguel Sarria, presidente de la Fundación Dravet Latam, una ONG transnacional latinoamericana de padres que acompañan a sus hijos a transitar en mejores condiciones este tipo de epilepsia.
“Existen grandes barreras para los pacientes, ingresar a la educación es difícil ya que las instituciones no cuentan con los recursos necesarios para atender a la población con esta enfermedad, en el sector público hay algunas políticas de inclusión que promueven programas educativos dirigidos a personas en condiciones especiales, pero aún son insuficientes y poco controlados”, agrega.
A esto se suman dificultades vinculadas directamente con la atención primaria de los pacientes, ya que muchas veces quienes los reciben en las guardias médicas no cuentan con la capacitación necesaria. “El control y atención de crisis epilépticas es un tema básico en la enfermería, pero muchas instituciones se rehúsan a la atención debido a la complejidad de una crisis que puede volverse status epiléptico, lo que es frecuente en Dravet. Nuestros niños también suman a su condición problemas de sueño, problemas conductuales y ataxias musculares por lo que demandan de un abordaje paralelo intenso con diversas terapias. Muchas de estas condiciones requieren de una paciencia extrema, lo que genera que muchas instituciones y/o personas quieran evitar y rehúsen su manejo generando finalmente discriminación y una tremenda falta de empatía”, plantea el referente de la ONG.
El acceso a la medicación es otro punto de conflicto en muchos países de la región. “Los mejores tratamientos para Dravet (los que han demostrado mejor eficiencia y disminución de los efectos secundarios) no están hoy día disponibles (no son reconocidos) por los seguros públicos ni privados por lo que muchos médicos evitan usarlos en su esquema de tratamiento a no ser que las familias puedan afrontarlos económicamente. Las leyes de nuestros países deben dar el marco legal y las autoridades el control suficiente para que los medicamentos sean de acceso gratuito en todos los pacientes. Es un derecho fundamental de toda Constitución, el derecho a la vida y el acceso a la salud”, remarca Sarria.
En la Argentina, las barreras en los tratamientos antiepilépticos pueden incluir la disponibilidad de medicamentos, la aceptación de tratamientos alternativos y la intercambiabilidad entre antiepilépticos genéricos por similares. El doctor Silva explica que las guías terapéuticas actualizadas para el tratamiento farmacológico de la epilepsia en nuestro país han incorporado un número importante de fármacos, especialmente para aquellos pacientes que no responden a los medicamentos existentes. Además, se actualizaron las consideraciones clínicas y guías terapéuticas para la epilepsia, con un enfoque en la eficacia y seguridad de los fármacos. “Es importante que los médicos estén al tanto de estas guías y consideren las opciones terapéuticas más adecuadas para cada paciente, teniendo en cuenta su tipo de epilepsia y las evidencias disponibles. La colaboración entre profesionales de la salud y la educación del paciente sobre las opciones de tratamiento también son fundamentales para superar estas barreras”, sostiene el neurólogo del Fleni.
Los tratamientos para el Síndrome de Dravet
La primera opción terapéutica son los fármacos anticrisis epilépticas, que buscan disminuir la cantidad de episodios convulsivos, con el objetivo de mejorar el día a día de los pacientes y reducir el deterioro cognitivo y psicomotor. “Su eficacia se mide con el porcentaje de pacientes que bajan al menos un 50% la cantidad de convulsiones, dicha probabilidad oscila entre 30–70% con las medicaciones nuevas que actualmente están disponibles”, explica el doctor Silva. Además, como parte del tratamiento, se busca evitar los factores desencadenantes de crisis, como por ejemplo fiebre o altas temperaturas, el insomnio y las medicaciones antiepilépticas que actúan como bloqueantes de los canales de sodio que pueden agravar las crisis epilépticas.
La dieta cetogénica es otra alternativa valiosa para este tipo de casos. “Es alta en grasas y baja en hidratos de carbono. Ha mostrado resultados prometedores en la reducción de la frecuencia y la gravedad de las convulsiones en personas con este síndrome: en aproximadamente el 60% de los pacientes se obtiene una reducción del 75% de las crisis. Es importante mencionar que debe ser implementada bajo la supervisión de un profesional de la salud debido a sus posibles efectos secundarios y a la necesidad de un seguimiento estricto”, advierte el doctor Silva. Por otra parte, se están desarrollando terapias génicas que podrían corregir las mutaciones asociadas al Síndrome de Dravet, pero actualmente están en etapa de investigación, por lo que aún no han sido aprobadas para el uso en la práctica clínica.
Una de las dificultades que presenta esta patología es que las convulsiones son altamente farmacorresistentes. En el 80% de los casos las pacientes requieren más de dos medicaciones combinadas para lograr una reducción en la cantidad de convulsiones y algunos medicamentos como carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, fenitoína y vigabatrina pueden incluso exacerbar las convulsiones.
En ese sentido, el desarrollo del cannabidiol (CBD) como alternativa terapéutica abrió una nueva esperanza en los últimos años para los pacientes y sus familias. “Su indicación comenzó a convertirse en un tema candente en 2013, cuando los medios de comunicación dieron a conocer la historia de Charlotte Figi; una niña con síndrome de Dravet que había experimentado una reducción prominente en sus crisis después de tomar un extracto de cannabis con un alto contenido de CBD. Posteriormente se realizaron investigaciones de alto nivel científico con cannabidiol purificado con calidad farmacológica como el Convupidiol, que demostraron excelente eficacia de los pacientes con convulsiones y síndrome de Dravet”, señala el especialista.
El CBD se administra en combinación con otras drogas. Convupidiol –el primer derivado del cannabis que fue aprobado como producto farmacéutico en la Argentina- está indicado como tratamiento complementario de convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut (LGS), el síndrome de Dravet (DS) en pacientes desde los dos años de edad y la epilepsia secundaria a esclerosis tuberosa a partir de un año de edad. Cuenta con el aval del ANMAT y es el único producto farmacéutico en el mercado en utilizar CBD farmacéutico y no fitoterapéutico, con trazabilidad y buenas prácticas de manufactura. “Por sus características, Convupidiol es el único equivalente a Epidiolex aprobado en los Estados Unidos por la FDA para el tratamiento de la misma patología, con resultados comparables, luego de casi dos años de monitoreo a pacientes”, detallan desde Alef Medical, el laboratorio a cargo de su desarrollo.
En febrero se conoció el tercer reporte de farmacovigilancia de Convupidiol, en lo que es hasta ahora la investigación más extensa sobre la seguridad y eficacia del CBD realizada en la Argentina. Los resultados fueron auspiciosos: el 61,54% de los chicos y adolescentes analizados mostró una reducción de más del 50% de las convulsiones, mientras que el 7,69% las disminuyó en un rango de entre 20% y 50%.
Conciencia y empatía
Muchos pacientes transitan un largo camino que va de los primeros síntomas al diagnóstico y de allí, a encontrar un esquema terapéutico que les resulte efectivo. Mariana Vargas cuenta que a su hija le detectaron Síndrome de Dravet a los dos años de edad, cerca de tres meses después de que tuvieron la sospecha a partir de una serie de síntomas.
“Iniciamos tratamiento con ácido valproico, pero no hubo buenas respuestas, ya que le provocó un aumento en los niveles de la hormona tiroides. Luego pasamos al clobazam y posteriormente al fenobarbital, pero sin resultados positivos. Las crisis continuaban con alta frecuencia y duración. Entonces se decidió adicionar topiramato y Levetiracetam como sustituto del ácido valproico, pero a pesar de tomar todos estos medicamentos no hubo un resultado favorable y las frecuentes hospitalizaciones”, recuerda.
Cuando cumplió los 10 años, en 2021, la niña comenzó a tomar cannabis medicinal (Convupidiol). Su madre recuerda que a los 6 meses de iniciado el tratamiento hubo un considerable descenso en el número de crisis y su duración. Mejoró a nivel cognitivo y las crisis convulsivas graves desaparecieron. “Actualmente está controlada. Presenta crisis cada 3 meses con duración menor a un minuto, pero se resuelven solas sin necesidad de usar medicamento de rescate. Asiste al colegio y puede participar en diversas actividades o viajes”, destaca.
En ese sentido, Mariana busca transmitir un mensaje positivo para los pacientes y sus familias. “Siguiendo las indicaciones médicas de manera estricta, asistiendo a las terapias y controles indicados y sobre todo con mucha fe y tenacidad se puede lograr una estabilidad en los pacientes. También es importante involucrarse con fundaciones y/o organizaciones relacionadas con la enfermedad, ya que el apoyo de otros con la misma situación ayuda a hacer un poco más llevadera la situación”, remarca.
Sus palabras resumen el espíritu del Día Internacional del Síndrome de Dravet, que se conmemora este 23 de junio para darle visibilidad a esta enfermedad. “Es un día importante para la comunidad médica y las familias afectadas, ya que promueve la concienciación y el apoyo a las personas con este síndrome, que necesitan múltiples recursos que deberían ser brindados desde el sistema de salud pública, los sistemas de seguridad social y los financiadores de salud que en estos tiempos muchas veces son barreras más que facilitadores para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con Síndrome de Dravet”, sostiene el neurólogo Walter Silva.
Desde su experiencia promoviendo la difusión de la patología en los países de nuestra región, Miguel Sarria hace una llamado a toda la sociedad. “Seamos empáticos en la vida, nos pasa a los padres y a los pacientes Dravet, podría pasar con cualquiera en cualquier momento de la vida. A las familias Dravet, estemos juntos. Es difícil, pero se puede y se va a poder”, concluye.
