Atacar el tumor antes de operar: la estrategia que gana terreno en la lucha contra el cáncer de mama

El primer objetivo en la lucha contra el cáncer de mama es la detección precoz, la herramienta que se convirtió en la llave para salvar vidas. El segundo: iniciar cuanto antes el tratamiento, ya que un tumor puede ser curado en más del 90% de los casos si se lo aborda a tiempo. En medio de esta carrera contra la enfermedad, el desafío de los médicos es definir la terapia que se ajuste a las necesidades de cada paciente. Y aunque muchas veces se pueda pensar que el mejor camino es “operar ya”, la práctica demuestra lo contrario. De hecho, cada vez gana más terreno la neoadyuvancia.

¿De qué se trata? “En el abordaje de una paciente con cáncer de mama se utilizan todas o algunas de las opciones terapéuticas según el tipo de tumor y el estadio de la enfermedad (que está dado por el tamaño del tumor y si están comprometidos los ganglios y otros órganos). Los tratamientos neoadyuvantes son aquellos en los cuales se inicia una terapia antes de la cirugía, que puede ser quimioterapia o en algunos casos seleccionados hormonoterapia”, cuenta la doctora Verónica Fabiano (MN 122874), médica ginecóloga y mastóloga del Instituto Alexander Fleming (IAF).

La especialista destaca que aunque este tipo de abordaje se emplea desde hace tiempo, en los últimos 10 años se duplicó su utilización. “Antes se aplicaba solamente para aquellos tumores que eran muy avanzados localmente. Pero gracias a los últimos avances en cuanto al conocimiento de los distintos tipos de tumores y las terapias dirigidas, la indicación ha ido en ascenso. Uno de los objetivos es evaluar cómo responde al tratamiento y eventualmente cambiar la terapia o añadir una diferente”, detalla.

La quimioterapia neoadyuvante tiene entre sus beneficios la posibilidad de reducir el tamaño del tumor. “En muchas ocasiones esto permite no solo convertir en operable un tumor que antes no lo era, sino también evitar realizar una mastectomía y optar por tratamientos conservadores tanto en la mama como en la axila”, destaca la doctora Luciana Sabatini (MN 153025), mastóloga y ginecóloga del IAF, en el marco del Día Mundial del Cáncer de Mama que se conmemora este 19 de octubre.

Una segunda oportunidad de tratamiento

En la Argentina se detectan cada año 22 mil nuevos tumores mamarios, según cifras oficiales, por lo que es la patología oncológica con mayor incidencia entre las mujeres. “Hoy en día hablar de cáncer de mama no es hablar de una sola enfermedad, sino que involucra a múltiples enfermedades ya que hay distintos subtipos. Dentro de ellos, los tumores Her2 positivos y los Triple negativos, que midan más de dos centímetros o que tengan compromiso axilar, son los que sin duda tienen indicación de terapia neoadyuvante”, afirma la doctora Fabiano.

La elección de este tipo de esquemas brinda un beneficio adicional, ya que permite evaluar la respuesta al tratamiento con quimioterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas. La doctora Carolina Chacón (MN 82741), especialista en radioterapia oncológica y jefa del Departamento de radioterapia del Instituto Alexander Fleming, explica que “estos tratamientos varían según el subtipo de tumor. Por ejemplo, en los tumores Her2 positivos y triple negativo, la presencia de enfermedad residual hallada en la cirugía y luego del tratamiento con estos agentes se asocia a peor pronóstico. En estas situaciones es recomendable indicar terapias oncológicas posteriores a la cirugía, con agentes distintos, para disminuir este riesgo”.

Esa experiencia previa a la intervención quirúrgica brinda una perspectiva adicional que posibilita hacer ajustes en el abordaje de la enfermedad. “Por estas razones, los esquemas con neoadyuvancia permiten una ‘segunda oportunidad de tratamiento’ en cáncer de mama. Debe destacarse que esta posibilidad no podría considerarse en aquellos pacientes que realizaron el tratamiento quirúrgico como estrategia inicial”, agrega Chacón.

Un abordaje multidisciplinario e integral

Los expertos consultados coinciden en que tan importante como conocer las características y el subtipo del tumor, es conocer a la paciente. Deben ser asesoradas adecuadamente, para que se sientan contenidas y acompañadas, porque detrás de cada cáncer de mama hay una persona y cada una es distinta por su edad, sus comorbilidades y su historia de vida.

“El abordaje integral y multidisciplinario es hoy en día una pieza fundamental. Múltiples estudios han demostrado que esta modalidad se relaciona con una mayor tasa de éxito en el tratamiento de las pacientes. Para lograrlo, es necesario individualizar cada caso, y debatir cuáles son las mejores estrategias conformando un equipo que ofrezca la mejor contención desde el aspecto médico y psicológico, tanto del paciente como de su familia”, explica la doctora Sabatini.

En el caso del Centro Mamario del IAF, por ejemplo, más de 40 oncólogos, mastólogos, imagenólogos mamarios, patólogos, radioterapeutas y psicóncologos trabajan en forma multidisciplinaria en la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de mama. Uno de los desafíos que deben resolver es la ansiedad de las pacientes, quienes muchas veces quieren operarse enseguida tras recibir el diagnóstico. “Nos tomamos el tiempo para explicarle por qué en estos casos es necesario realizar la neoadyuvancia antes de la cirugía. Insistimos en que no estamos ‘perdiendo tiempo’, sino por el contrario estamos atacando a la enfermedad desde una forma sistémica (la quimioterapia ataca a las células malignas que podrían estar circulando) mientras que la cirugía solamente remueve el tumor a nivel local”, apunta la doctora Fabiano.

Un nuevo paradigma en la radioterapia

La radioterapia constituye otro componente fundamental en el tratamiento de los tumores de mama en mujeres que realizan cirugía conservadora. En los últimos años, también hubo cambios respecto de lo que era la indicación clásica de esta terapia, que consistía en realizar una serie de fracciones –se conocer así a la cantidad de días que concurre la paciente a irradiarse- durante un lapso de 5 a 6 semanas.

La tendencia ahora apunta a disminuir estos plazos, en lo que se conoce como “hipofraccionamiento moderado”, cuyo objetivo es que el tratamiento dure menos tiempo con mayor dosis por día. “Diversos estudios mostraron que tiene igual eficacia y menor toxicidad. Si bien en algunos países se comenzó a utilizar desde 2011 en grupos seleccionados de mujeres, a partir de 2018 la Sociedad Americana de Radioterapia (ASTRO) lo estableció como estándar. Esto significó la reducción del tratamiento a 15 fracciones; es decir 3 semanas”, explica la doctora Chacón.

“Las tecnologías radiantes actuales permiten administrar estas dosis por día con alta seguridad de cuidado de los tejidos sanos. Y en aquellas mujeres que necesitan un boost (sobreimpresión de mayor dosis en el lecho de donde sacaron el tumor), estas técnicas avanzadas permiten hacerlo concomitantemente: todo el tratamiento finaliza en 3 semanas. La tendencia apunta a acortar aún más los tiempos e incluir algunas pacientes que requieran radioterapia en áreas ganglionares”, suma la experta. En todos los casos, el tratamiento radiante se realiza siempre después de la cirugía.

En el reciente congreso Americano de Radioterapia (ASTRO 2023) se presentó el estudio “FABREC” cuyos alentadores resultados muestran la eficacia y seguridad del tratamiento hipofraccionado en mujeres a quienes se les realizó una mastectomía con reconstrucción, permitiendo en este grupo también la entrega del tratamiento radiante en 3 semanas.

De cara a un nuevo Día Mundial del Cáncer de Mama, desde el Instituto Alexander Fleming remarcan que todas las mujeres están en condiciones de padecer cáncer de mama, incluso sin antecedentes de enfermedad en la familia cercana. Sin embargo, es posible controlar y reducir los factores de riesgo, para esto, es importante realizar los exámenes preventivos de forma regular, cada año, o según recomendación médica.

En conclusión, el doctor Federico Waisberg (MN 153539), oncólogo clínico del Centro mamario del IAF, destaca que “los tratamientos para el cáncer de mama han evolucionado notablemente en la última década, incluyendo nuevas drogas útiles y modalidades de tratamiento que permiten disminuir las toxicidades de las distintas terapias oncológicas. Siempre es importante resaltar que las decisiones terapéuticas son efectuadas individualizando caso a caso. Por estas razones, el abordaje multidisciplinario se ha vuelto una condición indispensable para definir estrategias diagnósticas, terapéuticas y determinar las pautas de control tras concluir el tratamiento de esta patología”.